交锁髓内钉治疗四肢骨干骨折体会

             赵彬德    张乃华

自2003年1月—2005年8月应用交锁髓内钉治疗四肢骨干骨折62例，取得了较好的疗效。现报道如下：

1.  临床资料：

 1.1一般资料：本组男47例，女15例。年龄21—65岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤50例，坠落伤5例，机器轧伤2例，钢板固定后不愈合3例，外固定架固定后再骨折2例。其中股骨干骨折15例，胫腓骨骨折26例，肱骨干骨折21例。骨折类型：闭合型55例，开放型7例。AO分型：A型40例，B型17例，C型5例。

 1.2 手术方法：根据不同部位采取诸如臂从、持续硬膜外麻醉甚至全麻等麻醉方式。闭合固定时，于骨干近端皮肤切口，精确选好进针点，开口扩大，放入稍细髓内钉作为杠杆。牵引复位，髓内钉传入骨折末端。放入导针，取出髓内钉，扩髓。选相应髓钉，打入，上瞄准器，上锁钉。拆瞄准器。逐层关闭切口。对于切开固定者，取相应切口，复位；对于AO分类C型骨折，尽量不游离骨片，恢复肢体长度及力线，功能复位；余操作同闭合固定组。

1.3 术后处理：术后上肢应用三角巾悬吊，下肢予以沙袋或抗旋转鞋固定，肌肉等长功能锻炼。2周切口拆线后，适当应用CPM锻炼，早期保护性负重。8周左右，若有适量骨痂生成，完全负重；若有不适感，1年取固定物。

2.结果：本组62例得到随访。根据Johncr-wruh评分标准^[1]，结果优 55例，良5例 ，差 2例（为骨折延迟愈合，经改静力型固定为动力型固定、保护性负重等措施后骨折愈合）。

 3.讨论：

3.1交锁髓内钉对骨折愈合的影响

   交锁髓内钉相对于长骨干犹如管中之管，有利于将骨折端负荷变为中心性负荷。术中较少剥离周围骨膜，减少手术创伤，保护骨折端血供，降低了骨折不愈合率。改为动力型固定后，骨折端轴向加压，断端微动，刺激大量外生骨痂生长，基本属于Ⅱ期骨融合^[2]。较其他钢板、外固定架等单边固定更为牢固，降低了再骨折率。

3.2应用体会：

交锁髓内钉应用主要有两个注意事项，其一：入针点的选择，必须是长骨干中心纵轴线与骨近端的相交点。若有偏差，掌握不好进针方向，髓内钉容易与骨壁嵌顿，如果过于粗暴进针，极易发生医源性骨裂。解决方法为适当扩大入针口及扩髓。其二：远端锁定困难，原因有①：瞄准器未与髓内钉相符。②：瞄准器与钉的连接部未拧紧。③：前端骨洞钻好后髓内钉旋转，定位偏差。④：T柄固定棒未与髓内钉有效接触。解决方法：应用多次的瞄准器及时更换，防止变形；与钉的连接螺钉拧紧；近端锁钉孔钻好后，注意维持位置；前T柄固定孔开口后，适当扩大，使T柄固定棒与髓内钉有效接触。经以上各种措施应用后，本组所有病例均利用瞄准器顺利锁上远端锁钉，避免了C型臂下操作的辐射危害。

3.2.1股骨、胫骨干骨折  交锁髓内钉可作为首选治疗措施。因为股骨、胫骨为负重骨，承受力量大，肌肉丰富，强大的应力作用于骨断端，且髓腔粗，中轴线长，髓内钉中心固定，所受弯曲应力为零，利于轴向加压。本组所有随访病例无再骨折及不愈合发生。

3.2.2 肱骨干骨折  在完善术前检查，筛选好适应症后，不失为一种较好的固定方法，但这种治疗对术前准备提出了更高的要求，笔者曾遇到一例，术中发现病人髓腔过于粗大，钉固定后，因不稳定而临时改为钢板固定。所以，术前应测量好髓腔，并选适当的髓内钉。

3.2.3  综上所述交锁髓内钉为一种治疗四肢骨干骨折较好的方法，但对于未成年人及开放性骨折GustiloⅡ型以上者，由于生长骺板、污染因素等影响，当限制应用或禁用。

参考文献

1.                       闫宏伟、王绅正、张开放等胫骨不稳定骨折的交锁髓内钉治疗[J] 中华实用医学 2004年（19）;13-15

2.                       罗先正邱贵兴 髓内钉固定[M] 北京：人民出版社 1997：20-25

第一作者                                              

     姓名：赵彬德                  

     性别：男                      

     职称：主治医师                

单位：济南市济阳县中医院骨二科                

邮编：251400                                            

电话:13953199869               

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第二作者

     姓名：张乃华                  

     性别：男                      

     职称：主治医师                 

单位：济南市济阳县中医院                 

邮编：251400                                           

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