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目的：研究和评估后路腰椎间盘切除系统（MED）的临床使用价值。方法：应用后路腰椎间盘切除系统（MED）做腰椎间盘切除及侧隐窝扩大术。结果：本组30例，随访时间平均4个月，根据Macnnab评价标准：优28例，良1例，改为直视手术1例。结论：本术式创伤小，能直接解除突出的髓核组织及侧隐窝狭窄对神经根的压迫，最大限度的保持了脊柱的稳定性。
主题词：腰椎间盘突出症/治疗后路腰椎间盘镜/方法髓核摘除术。
后路腰椎间盘镜系统（MED）是90年代中期由美国开始发展起来的一项新技术，同当今社会的腰椎间盘突出症的外科手术治疗相比，具有微创直接解除神经根的压迫等优点，疗效满意，能广泛应用腰椎间盘突出症或合并侧隐窝狭窄的治疗中，本院自2003年3月采用MED系统治疗腰椎间盘突出症30例，效果满意，作报告如下。
1、临床资料
1.1 资料：本组30例，男，23例，女7例，年龄28-61岁，平均45岁，14例合并侧隐窝狭窄，均为单节段外侧型。其中L4-520例，L5-S110例，1例伴有II型糖尿博
1.2器械简介 MED的设备由三部分组成，即显示系统、手术通道及手术器械。（1）显示系统它包括监视器、光学主机、镜头及光纤、冷光源。镜头呈细管状，25°斜面镜，视野角90°，镜头可调节焦距及视野方向。（2）手术通道 手术通道为一圆形金属管道，长10cm，外径1.8cm，通过自由臂及附属支架与手术床相连接将其固定，通过外有卡环，固定镜头可起调节焦距的作用。（3）手术器械 基本上同椎板开窗及髓核摘除专用显微器械，除此之外，还有近似神经拉勾的弯头吸引器，有角度的刮匙及微型刀剪等。
1.3手术方式患者在连续硬膜外麻醉后，俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空，腰椎后凸，常规消毒铺巾，距棘突中线1.5（±1）㎝处，在C-臂X线机透视下引导插入一枚细导针至椎板，确定病变的间隙，以导针为中心切开皮肤及深筋膜，切口长约1.8cm，沿导针逐级插入扩张管5根，并不断地沿椎板上、下移动，尽可能剥除附着于椎板的软组织，扩张完后放置工作管道，通过自由臂及附件与手术床固定，安装内窥镜，调整焦距及视野方向，使电视影像与直像保持一致，消除椎间隙软组织，显露上位椎板的下缘，下关节突内缘及黄韧带，使其在上位椎板内面的起点游离后，用枪式钳将其咬除，显露硬膜囊，用神经拉钩牵开并保护神经根，显露突出的椎间盘组织，用微型鞘刀横形切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核。进入椎间隙约2.5㎝，彻底清除散在的突出髓核碎块，检查神经根是否松动，若有狭窄，可用枪式钳咬除侧隐窝内增生的黄韧带及骨质，扩大侧隐窝及神经根管，直至神经松动。神经根减压的标准为椎管前方无明显突起、硬膜、神经根可以自如移动1㎝，神经剥离子可以沿神经根插入神经根管。创面可用双极电凝止血，生理盐水冲洗，拔出工作管道，放置橡皮条引流，逐层闭合切口。
术后静脉滴注抗生素5天，术后当天即可在腰围保护下下床解大、小便，1周后可恢复自主活动。
1.4结果与疗效 术后平均住院天数6天，椎间盘摘除量平均数为2.5g，随诊时间5个月8例，4个月10例，3个月9例，2个月2例，根据Macnnab[1]疗效评价标准（优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗）进行评定，优28例，良1例，1例因术中出血较多，影响视野而改为小切口直视下手术。
2. 讨论
2.1术式的评价
2.1.1当今经后路手术仍是治疗腰椎间盘突出症的常用方法，其优良率达96.8%[2]。但经后路手术的缺点是剥离强大的腰背肌群，部分脊椎后方的韧带及椎板破坏，术后可造成腰椎不稳定的发生率增加，手术及术后疤痕造成神经背支功能障碍，造成相应节段腰背肌无力，从而引起长期腰痛，严重者发生滑脱、椎管狭窄等。MED虽然是一种经后路手术，但切口仅1.8㎝，无须广泛剥离椎旁肌肉，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突内缘，最大限度的保护了脊柱的后部结构，大大降低了术后腰椎不稳及下腰痛的发生率。
2.1.2腰椎间盘突出症同时合并椎管狭窄者占37.6%[3]，多为侧隐窝狭窄。因此在处理椎间盘的同时，又要充分地解除侧隐窝狭窄神经根的压迫是治疗的关键。MED是经后路手术，通过内窥镜，电视监视系统，将视野放大64倍，能清楚显露硬膜囊、神经根、黄韧带、突出的髓核与神经根的关系，在摘除突出的髓核及扩大侧隐窝后充分了解神经根松解的情况。同时也减少了损伤硬膜囊及神经根的机率。
2.1.3微创手术是当代外科发展的方向。MED采用了先进显微内窥镜技术；由于术前、术中精确的定位，在获得满意的疗效同时，其创伤降低到最小，因此大大地减轻了病人的痛苦，病人一般术后当日可下床解大、小便，术后1周后可恢复自由活动，这不仅方便了病人及家属，从社会的角度上看，还降低了费用。
2.1.4MED不足之处是设备昂贵，难以推广。因需透视下操作定位，X线对术者及病人有不同程度的损害，所需的器械及设备较多，增加了感染的发生率，对适应症的选择也有所限制。
2.2体会
2.2.1 适应症的选择MED是微创手术的一项新技术。从设计到定型，再到实际应用以及最后确定是否成熟，都需要一个过程。根据作者的经验，结合国内外其他作者的应用情况，认为其手术指征包括如下几点：（1）腰椎间盘突出症患者首次发病，下肢疼痛剧烈，夜间难以入眠，行走困难，经保守治疗，效果不理想者。（2）尽管保守治疗有效，但症状反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者。（3）病史较长，且反复发作，尽管症状体征都不十分严重，诊断明确，患者有手术治疗要求者。（4）无论病史长短，一旦出现明显神经根麻痹损害者，如趾背伸肌肌力Ⅳ级以下。（5）尽管椎间盘突出的病史、症状、体征并不典型，但CT、脊髓造影、MRI等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。作者认为反复发作的单节段腰椎间盘突出症、合并侧隐窝狭窄患者为最佳适应症。腰椎间盘突出合并广泛腰椎管狭窄者，或合并II度以上腰 椎滑脱以及复发再次手术是绝对禁忌症。椎间盘的中心型突出应当慎重，因需从两侧椎板开窗，增加了手术时间，因而失去MED微创的意义。对年龄大的患者亦应慎重，因为高龄患者往往伴有退行性的改变，骨质的硬度高，给手术的操作带来一定的难度。对于伴有全身疾病不适应大手术，而必须手术治疗的患者来说，则不失为一种好方法，本组1例糖尿病患者，术后症状消除，伤口愈合良好。
2.2.2准确显露手术区和熟练的手术技巧，是顺利完成手术的必要保证。术前应仔细阅读有关的影像资料。了解髓核突出的部位与神经根、椎板及椎间隙、棘突的关系，术中定位必须准确无误，要做到三个一致，即术中X线定位必须和体征定位、CT或MRI等影像表现一致。准确显露手术区的标准是上位椎板的下缘及下关节突的内缘占据视野的50%，否则将影响手术的操作。
2.2.3 尽管MED手术创伤小，手术后当日可在腰围保护下下床但仍需慎重，因为病人术前往往长时间卧床腰背肌张力下降，因术后疼痛等症状迅速消除，使其过于乐观，放松了对腰部的保护，当早期下床活动时易发生急性腰扭伤，本组有2例在术后2日下床活动，而发生急性腰扭伤，后经对症处理好转。我们建议：术后1周内，除了生活必需外，仍以卧床休息为好。后期注意用三点式或五点式加强腰背肌锻炼，合理使用和保护腰椎是保证疗效、防止复发的关键。
MED是一种比较理想的微创手术方式，它不仅能摘除突出的髓核组织，而且能扩大侧隐窝，有效地解除神经根的压迫，因而广泛地适应腰椎间盘突出症或合并侧隐窝狭窄患者，具有损伤轻、安全性高、出血少、住院时间短、早期恢复活动等优点。大大地减轻了病人的痛苦，降低了费用。由于病例不多，观察时间短，对远期疗效有待于进一步观察。
参考文献
[1]MancabI. Negative clisc enploration An analysis oftheCalcses of nerverootinvolenentin68patients[J]. BoneJointsurg(AM), 1971,53:891。
[2]陆裕朴、胥少桐葛宝丰等。实用骨科学[M].第1版，1991•1068
[3]陆裕朴、王金草、侯树勋等。腰椎管狭窄合并或不合并腰椎间盘突出的治疗[J].中华骨科杂志，1998，8：1262。 |
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