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目的：探讨膝髁部粉碎骨折的手术治疗方法。
方法：对186例膝髁部骨折患者行切开复位，双钢板套骨栓内固定，对骨缺损者同时予以植骨。
结果：164例随访10~32个月，平均18个月。按Merchant评分标准，优良率85.3%。
结论：对粉碎的膝髁部粉碎骨折宜采用切开复位，双钢板套骨栓内固定，对关节面有塌陷或骨缺损的应予以植骨。术后行持续骨牵引。
膝髁部骨折（包括股骨髁、股骨髁上及胫骨髁）是膝关节的常见骨折。粉碎的髁部骨折，致关节面压缩、塌陷和劈裂，临床治疗困难，易影响膝关节的功能。我院自1994.3~2002.1，收治膝髁部粉碎骨折186例，均采用切开复位双钢板套骨栓内固定。
1、临床资料：
本组共186例。男140例；女46例，年龄19~68岁。致伤原因：交通事故142例；坠落伤34例；重物砸伤8例；其它外伤2例。其中股骨髁62例；股骨髁上16例。按Schatzker⑴分类Ⅲ型32例；Ⅳ型46例；胫骨髁108例。按Hohl⑵分类Ⅴ型80例；Ⅵ型28例。均为新鲜骨折。股骨髁开放性骨折14例；胫骨髁开放骨折32例，皆为Ⅱ°。40例合并侧副韧带损伤；23例合并交叉韧带损伤；26例合并半月板损伤。160例植骨病例中，股骨髁骨折36例；股骨髁上骨折20例；胫骨髁骨折104例。
2、治疗方法：
186例膝髁部骨折均在止血带下进行手术。股骨髁及髁上骨折，采用膝关节前内侧切口⑶；近端可根据情况延长，将髌骨外翻，屈膝后可充分显露骨折部位。胫骨髁骨折宜采用膝关节内/外侧双切口，但要注意切口间皮肤的长宽比例，防止皮肤坏死，可适当上下延长，将髁内外翻，可显露胫骨骨折部位。首先探查骨折情况及半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤情况。在塌陷的骨折下面插入宽10mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，将移位的骨折块复位，暂用多枚直径2.5mm或3mm克氏针固定，尽量保证关节面的平整。距膝关节面以远1－2cm内用直径3.5mm克氏针，在髁部前后中央，与关节面平行，横形穿针，尽量贯穿内、外侧骨块。剪断，内、外各露1－2cm。将6孔普通钢板（长95cm或105cm）折弯，第一孔（或第二孔）套入两侧克氏针内，与髁部的正常弧度吻合。拨出克氏针，将长度合适的骨栓先在一侧套钢板，由原针孔打入穿出对侧，再将另一侧钢板套入骨栓内，拧紧螺帽，其余用普通螺钉固定。对于不稳定的骨块，用克氏针或螺钉固定。对损伤的半月板和韧带进行修复。其中8例因半月板损伤严重修补困难而切除。对有骨缺损的部位取髂骨植骨填充。屈伸膝关节检查内固定是否牢固。冲洗切口，置硅胶负压引流，开放性骨折采用闭式冲洗，棉垫加压包扎。股骨髁骨折行胫骨结节牵引，胫骨髁骨折行跟骨牵引。术后将患肢置于布朗宁架上，常规抗感染治疗1周，48小时内拨引流管，闭式冲洗者7天拨管。术后2周拆线，7天开始屈伸功能锻炼，4周去骨牵引，加大锻炼幅度，3个月后逐渐负重。
3、注意事项：
①股骨髁骨折由于腓肠肌起于其内/外髁后面，肌力强大，远位骨折后移位，复位困难。应在复位后，股前侧暂用钢板固定维持良好复位，再用钢板套骨栓固定，最后将前侧钢板取下。
②膝髁部为海绵骨，受垂直暴力后致粉碎骨折，局部易出现骨缺损，对位后行内固定时一定要纠正膝内翻畸形，保持膝外翻5°－8°。
③在选择普通钢板时，远离膝关节的骨折端每侧至少有3枚螺钉固定。为避免因应力遮挡效应出现再骨折，距膝关节远端螺钉以不穿透对侧骨皮质为宜。
④分离的骨块，一般都有关节囊或韧带相连，为不破坏其血运，术中不要将骨块游离，可用克氏针撬拨复位，以利愈合，不出现死骨。
⑤关闭切口前，应放松止血带，严密止血，换药时应将关节内瘀血挤出，减少血肿机化和关节内感染机会。
4、结果：
术后1周内X线平片检查结果显示，186例骨折达解剖复位或近似解剖复位，其中包括160例植骨病例。闭合骨折中142例切口一期愈合，8例因锻炼过早在换药时不断从切口挤出滑液，停止锻炼后，3周愈合。36例开放骨折中，4例切口浅表感染，3周愈合。无一例出现皮肤坏死。
164例病人获得随访，随访时间10~32个月，平均18个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死。按Merchaont等⑷疗效评分标准，优120例，良20例，中21例，差3例，优良率85.3%。
5、讨论：
膝髁部粉碎骨折，有关节内的骨折，严重影响膝关节的功能。创伤性关节炎、关节僵直、膝内/外翻是其常见并发症，均应采取手术治疗。切开复位内固定应掌握以下原则：
①有较大骨缺损或关节面塌陷时必须植骨，充填修复。
②关节面应完全修复。
③内固定要坚强。
④膝关节外翻角维持5°－8°。
膝髁部粉碎骨折，多由复合外力而至，即垂直压迫合并旋转、内外翻应力造成。骨块的移位与膝关节受伤的姿势有关。膝微屈接受垂直压迫伤力时，外力经膝髁部向后下方传导，可发生骨块向后移位，相反则骨块向前移位。186例膝髁部骨折中以前者为多见。
胫骨髁骨折采用内/外侧两切口，暴露好。应骨膜下剥离，可减少对皮瓣的损伤，不易皮瓣坏死形成骨外露。
采用双钢板套骨栓治疗膝髁部粉碎性骨折，符合力学原理及坚强内固定的原则，固定后形成倒三角受力方式，受力通过骨栓均匀作用于双侧钢板，不致于因受力不均而出现膝内/外翻畸形。普孔钢板有韧性好，可塑性强，不易断裂等特点，折弯后易与膝髁部贴覆紧密，拧入螺钉固定，可将骨块向中央夹挤，固定牢固。
对骨缺损及关节面塌陷的应植骨填充，不仅使骨折愈合快，而且也加强内固定的牢固性，维持膝关节面平整。
对同时伴有韧带损伤和单纯半月板撕裂的应予修补，严重的半月板损伤，因修复困难，主张切除。
术后行骨牵引，即能制动患肢，又能对抗腓肠肌，牵大关节间隙，有利于功能锻炼，使关节面早期磨造，减少了创伤性关节炎及关节僵直的机会。
功能锻炼的时间，作者认为1－7天内以锻炼股四头肌及足的活动为主，过早屈伸膝关节，病人疼痛较重，关节滑液多，不利于切口的一期愈合。其中两例因活动过早、过多，而使滑液增多，在切口挤出，延长了切口的愈合时间。7天以后，因急性肿胀及疼痛期已过，切口也基本愈合，开始屈伸锻炼，可避免上述情况发生。软组织的愈合期，也是关节粘连的开始，锻炼过晚易形成关节僵直。故术后7天为最佳锻炼时机。
参考文献
（1）朱通伯，戴克戎。骨科手术学。人民卫生出版社，第二版，上册：1999；388
（2）朱通伯，戴克戎。骨科手术学。人民卫生出版社，第二版，上册：1999；388
（3）陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学。人民军医出版社1991；356
（4）Merchant TC,Dierz FR.Long-term.follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. U Bone Joint Surg Am, 1989;71(4):599-606
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