1.概述

恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌等。大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低。有20%左右患者只能做姑息手术，而且有一定的并发症和死亡率。恶性梗阻性黄疸如不及时治疗将短期内出现肝功能衰竭或肝肾综合征而死亡。

2.病例

患者***，女性，83岁，因发现周身黄疸、食欲不振并伴全身皮肤瘙痒10余天入院，无明显腹痛、腹胀，无寒颤、发热等。小便色深，大便发白。入院查体：全身皮肤黏膜重度黄染并可见多处抓痕及皮肤破损，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。查肝功示：总胆红素 453.3umol/L，直接胆红素 265.4umol/L，糖类抗原CA19-9 113.30U/ml，谷丙转氨酶 52U/L，谷草转氨酶 68U/L，白蛋白 29.8g/L。行腹部CT示：肝实质未见异常，肝内外胆管胆囊明显增大扩张，高度怀疑胆总管末端占位。         

    根据患者病史、症状、辅助检查等，考虑为胆总管末端恶性肿瘤，应行胰十二指肠切除术。但患者高龄体弱，合并房颤、黄疸、低蛋白血症，不能耐受手术，充分讨论病情并与家属沟通后行胆道支架置入术。术后患者黄疸逐渐减轻，食欲增强，好转出院。

3.讨论

PTCD是梗阻性黄疸患者常用的微创治疗方式，可用作重度阻黄及肝功能损害的术前减压减黄治疗，而不能手术者也可用作永久性引流以减轻症状、延长寿命。PTCD的方式包括：外引流、内外引流和内引流（内涵管、金属内支架）。

外引流操作简单，引流效果确切，但患者需长期甚至终身留置引流管，将胆汁引流至体外。长期带管不仅带来生活中的各种不便，也增加了护理难度，再者大量胆汁流出体外极易导致消化不良、营养障碍、电解质紊乱等并发症。

内外引流减轻了胆汁丢失所带来的各种并发症，但也需长期甚至终身留置引流管。

内引流不但保证引流通畅，而且可在短期内拔除外引流管，避免了长期带管的不便，减轻了护理负担。如条件允许可行携带放射性粒子的胆道支架，不但能引流胆汁，而且对肿瘤有治疗作用。其缺点是手术操作较复杂，费用较高，术后有出现支架再狭窄的可能。

4.小结

胆道支架置入术因其创伤小，引流效果好，术后生活方便、护理简单，避免了胆汁大量丢失等优势，已成为不能手术的恶性肿瘤梗阻性黄疸患者的首选治疗方案。有利于提高病人生活质量，延长寿命。

                                                       李庶方  牛敏